Duikkeuring aanvragen

Vul onderstaand formulier in om een duikkeuring aan te vragen.

Persoonlijke gegevens

Voornaam *

Achternaam *

Geboortedatum

E-mailadres *

Straat en huisnummer *

Postcode *

Woonplaats *

Telefoonnummer *

Om uw afspraak voor de duikkeuring goed in te kunnen plannen met u is het wenselijk dat u vóóraf een aantal vragen beantwoord die door de sportarts beoordeeld worden.

BMI: *

Bereken hier je BMI: https://www.voedingscentrum.nl/nl/bmi-meter

Medische voorgeschiedenis

Bent u wel eens door een medisch specialist behandeld? *

Ja, poliklinisch
Ja, op de Spoedeisende Hulp van een ziekenhuis
Ja, tijdens een opname in het ziekenhuis
Nee

Duikanamnese

Heeft u eerder gedoken? *

Nee
Ja, via PADI
Ja, via CMAS
Ja, via NOB
Ja, via SSI
Ja, via een andere organisatie

Bent u eerder gekeurd voor het duiken? *

Ja
Nee

Bij wie bent u eerder gekeurd? *

Bij Sportgeneeskunde VieCuri
Anders

Opmerkingen

Bezoekadressen

Venlo

Tegelseweg 210

5912 BL

Venray

Merseloseweg 130

5801 CE

Direct naar

Werken bij VieCuri VieAmi

Disclaimer Cookie instellingen

Translate instructions

1. Select the text you want to translate. 2. Choose ‘Vertalen’.

3. Select the language you prefer.

4. You can read and/or listen to the translated text (by Google).