direct naar inhoud

zoeken

mijnVieCuri

Specialismen Onze zorgverleners Ik heb een afspraak Ik word opgenomen Patiënteninformatie Op bezoek Contact en route

Over VieCuri, topklinisch ziekenhuis Wetenschap, innovatie en opleiden Nieuws Vacatures Inloggen medewerkers

Waar bent u naar op zoek?

Home Specialismen Sportgeneeskunde Duikkeuring aanvragen

Duikkeuring aanvragen

Vul onderstaand formulier in om een duikkeuring aan te vragen.

Persoonlijke gegevens

Voornaam *

Achternaam *

Geboortedatum *

E-mailadres *

Straat en huisnummer *

Postcode *

Woonplaats *

Telefoonnummer *

Om uw afspraak voor de duikkeuring goed in te kunnen plannen met u is het wenselijk dat u vóóraf een aantal vragen beantwoord die door de sportarts beoordeeld worden.

Om uw afspraak voor de duikkeuring goed in te kunnen plannen met u is het wenselijk dat u vóóraf een aantal vragen beantwoord die door de sportarts beoordeeld worden.

BMI: *

Link BMI

Bereken hier je BMI: https://www.voedingscentrum.nl/nl/bmi-meter

Medische voorgeschiedenis

Bent u wel eens door een medisch specialist behandeld? *

Ja, poliklinisch

Ja, op de Spoedeisende Hulp van een ziekenhuis

Ja, tijdens een opname in het ziekenhuis

Nee

Duikanamnese

Heeft u eerder gedoken? *

Nee

Ja, via PADI

Ja, via CMAS

Ja, via NOB

Ja, via SSI

Ja, via een andere organisatie

Bent u eerder gekeurd voor het duiken? *

Nee

Bij wie bent u eerder gekeurd? *

Bij Sportgeneeskunde VieCuri

Anders

Opmerkingen

Bezoekadressen

Venlo

Tegelseweg 210

5912 BL

Venray

Merseloseweg 130

5801 CE

Direct naar

Werken bij VieCuri VieAmi

Disclaimer Cookie instellingen

Translate instructions

1. Select the text you want to translate. 2. Choose ‘Vertalen’.

3. Select the language you prefer.

4. You can read and/or listen to the translated text (by Google).