Viecuri logo

Vragenlijst tijdige zorgplanning Oncologie

Uw heeft een uitnodiging ontvangen voor een gesprek met uw arts om te praten over uw medische situatie, de behandelmogelijkheden en uw wensen en keuzes voor uw toekomstige zorg. Het doel van het gesprek is om samen met u te komen tot een tijdige zorgplanning waarin uw wensen en behandelkeuzes zijn meegenomen.

 

Deze vragenlijst is bedoeld als voorbereiding op het gesprek. Wij willen u vragen deze lijst, eventueel samen met uw naasten en of mantelzorgers, in te vullen. U kunt deze gespreksvoorbereiding gebruiken om voor uzelf tot goed overwogen behandelkeuzes te komen maar ook om met naasten en uw zorgverleners te bespreken wat voor u belangrijk is en wat meeweegt in uw keuze(s). 

Meer informatie kunt u lezen bij de patiëntinformatie: ‘Gesprek tijdige zorgplanning Oncologie’.

Neem deze vragenlijst ingevuld mee naar uw afspraak

Schrijf uw antwoord in de vakken of kruis de vakjes aan die voor u van toepassing zijn.

Kwaliteit van leven: wat is daarbij voor u belangrijk?

2. Hoe vaak heeft u de afgelopen maand een goede dag gehad?
4. Hoe vaak hebt u de afgelopen maand een slechte dag gehad?
5. Maakt u zich wel eens zorgen over de toekomst?
Kunt u uw antwoord toelichten?
6. Wat is voor u vooral van belang om te blijven doen? Kruis aan wat voor u het meest belangrijk is (maximaal 3)
Mogelijkheid voor toelichting.

Uw Ziekte/aandoening(en)

9. Voelt u zich goed geïnformeerd over uw ziekte/aandoening(en)?
Kunt u uw antwoord toelichten?
10. Op welk vlak heeft u de meeste last van uw ziekte/aandoening(en)? Kruis de 3 belangrijkste aan.
Kunt u uw antwoord toelichten?
11. Door wie voelt u zich vooral gesteund in het omgaan met uw ziekte/aandoening(en)?
Kunt u uw antwoord toelichten?
12. Wat verwacht u van het verloop van uw ziekte/aandoening?

Nadenken over behandelkeuzes

13. Stel: u bent in de situatie dat u zelf niet kunt aangeven wat u wilt. Wie is er dan bekend met uw opvattingen en wensen over wel of niet behandelen? Meerdere antwoorden mogelijk.
Namelijk:
14. Denkt u wel eens na over uw levenseinde?
Kunt u uw antwoord toelichten?
15.Heeft u een bepaalde overtuiging of levensbeschouwing die van invloed is op beslissingen rond uw levenseinde?
Kunt u uw antwoord toelichten?
17. Heeft u een wilsverklaring / medisch levenstestament of euthanasieverklaring besproken of vastgelegd met de huisarts? (In een wilsverklaring zet u op papier welke medische behandelingen u wel of niet wilt).
Kunt u uw antwoord toelichten?

Bij het nadenken over behandelkeuzes, het (samen) beslissen en het maken van afspraken over zorg en behandeling is het van belang om inzichtelijk te hebben wat voor u het meest belangrijk is. Dit geldt voor u, voor uw naasten maar ook voor uw zorgverlener.

scroll terug naar boven