Vragenlijst bij hoofdpijnklachten

Naam: Dhr./Mevr. ……………………………………

Voorletter(s): …………………………………….........

Geboortedatum: …………………………………….

Wilt u deze lijst zo volledig mogelijk invullen en meenemen naar uw afspraak op de polikliniek Neurologie.

 

1.Waar bent u al met uw hoofdpijnklachten geweest ? (meerdere antwoorden mogelijk)

• Huisarts
• Tandarts
• Neuroloog                         
• Cesar – of mensendiecktherapie
• Fysiotherapeut                   
• Acupunctuur
• Chiropractor                     
• Psycholoog
• KNO-arts                             
• Anders, namelijk……….

2. Heeft u werkzaamheden buitenshuis ?

• Ja, mijn beroep is ………………………………..
• Nee

3. Is uw gezichtsvermogen recentelijk gecontroleerd?

• Ja, datum:…………………
• Nee

4. Rookt u?

• Ja. Hoeveel sigaretten per dag ? ……………….
• Nee, maar ik heb wel gerookt
• Nee

5. Drinkt u dagelijks alcohol ?

• Ja. Hoeveel glazen? ……………
• Nee

6. Nuttigt u?

• Koffie ( met cafeïne ) ………… kopjes/per dag
• Thee ( met theïne ) ………….. kopjes/per dag
• Ice tea …………………………. glazen/per dag
• Energiedrankjes…………… … glazen/per dag
• Cola ……………………………..glazen/per dag
• Nee

7. Bent u allergisch voor: ( meerdere antwoorden mogelijk )

• Dieren, namelijk voor ………………………………………..
• Geneesmiddelen, namelijk voor …………………………….
• Pollen / zaden , namelijk voor ………………………………
• Voedingsmiddelen, namelijk voor …………………………….

8. Bent u zwanger ?

• Ja
• Nee
• Nee, maar er is wel een zwangerschapswens
• Niet van toepassing

9. Hoe laat gaat u gewoonlijk naar bed?

Om ……………..uur

Hoe lang duurt het voor u in slaap valt?

• Bijna meteen
• Duurt enige tijd, namelijk ……………minuten

Wordt u s’ nachts wakker?

• Bijna nooit
• Vaak
• Bijna altijd

9a

Heeft u een beetplaat/knarsplaatje

• Ja
• Nee

10. Bent u in het verleden wel eens opgenomen geweest in het ziekenhuis in verband met de hoofdpijnklachten?

• Ja. In welk ziekenhuis?.......................................................
• Nee

11. Heeft u ooit röntgenonderzoek van uw hoofd gehad?

• Nee
• Ja 
  • CT hersenen, datum ……………………………
  • MRI hersenen , datum ………………………

12. Bent u momenteel onder behandeling van een medisch specialist?

 Ja. Welke specialist?.........................................................

 Nee

 

13. Hoe lang heeft u al hoofdpijnklachten?

……………………………jaar/maanden

Is er een duidelijke aanleiding waarna de hoofdpijn is begonnen?

........................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................

14. Komt uw hoofdpijn in aanvallen ?

• Ja
• Nee

Hoe lang duurt de hoofdpijnaanval gemiddeld?

• 0-4 uur   
• 4-72 uur             
• 72 uur – 7 dagen 
• langer dan 7 dagen

Hoe vaak heeft u dan een hoofdpijnaanval ?

• <1 keer per jaar
• 1-4 keer per jaar
• 5-11 keer per jaar
• 1 keer per maand
• 2-4 keer per maand
• 1-2 keer per week
• 3-5 keer per week
• Dagelijks
• Meerdere aanvallen per dag; duur...........seconden/minuten/uren
• Nee

14a Hoeveel dagen per maand heeft u hoofdpijn; ……...dagen

 

15. Hoe voelt de hoofdpijn aan ?

• Kloppend / bonzend
• Klemmend / zeurend
• Stekend / priemend
• Anders, namelijk: ……………….....................

16. Waar zit de hoofdpijn meestal ?

• Aan beide zijden van het hoofd
• Aan een zijde van het hoofd

17. Welk dagdeel heeft u de meeste klachten?

• ‘s Morgens    
• ’s Middags
• ’s Avonds       
• ‘s Nachts
• Hele dag
• Wisselend

18. Kunt u gedetailleerd aangeven waar de hoofdpijn meestal in uw hoofd zit ?

• Voorhoofd                          
• Achterhoofd       
• Boven het oor             
• Boven / achter het oog
• Bovenop het hoofd         
• Niet goed aan te geven
• Achterhoofd onderaan bij de nek

19. Hoe zou u de ernst van uw hoofdpijn omschrijven ?

Als U de hoofdpijn een punt moet geven van 0-10 waarbij 0 geen hoofdpijn is en 10 heel erg welk punt geeft U dan ? ………….

 

20. Neemt uw hoofdpijn toe bij fysieke activiteit zoals bijvoorbeeld bij traplopen ?

• Ja
• Nee

20a Als ik hoofdpijn heb :

• Ga ik het liefst liggen
• Heb ik bewegingsdrang
• Kan ik wel functioneren maar presteer ik minder
• Kan ik normaal functioneren

21. Heeft u voorafgaand aan uw hoofdpijn last van :

• Visuele verschijnselen ( b.v. lichtflitsen, schitteringen, vlekken voor de ogen )
• Spraakstoornissen ( b.v. stotteren, praten met dubbele tong, woordvindproblemen )
• Uitvalsverschijnselen ( b.v. tintelingen, verlamming of spierslapte in een lichaamshelft)

22. Als u last heeft van een van de bovenstaande verschijnselen, hoe vaak wordt uw hoofdpijn dan vooraf gegaan door dergelijke verschijnselen ?

• 0 – 33 %
• 33 – 66 %
• 66 – 100 %

23. Hoe lang duren deze verschijnselen dan ?

• 4 – 15 minuten   
• 16 – 30 minuten             
• 31 – 60 minuten         
• langer dan 60 minuten

24. Heeft u tijdens uw hoofdpijn last van ( meerdere antwoorden mogelijk ):

• Misselijkheid
• Braken   
• Overgevoelig voor geluid
• Overgevoelig voor licht
• Overgevoelig voor geuren  
• Gezwollen ooglid        
• Hangend ooglid
• Licht               
• Rood of tranend oog
• Geluid             
• Vernauwde pupil
• Geur               
• Loopneus of verstopte neus
• Transpiratie op gezicht of voorhoofd

25. Is uw hoofdpijnaanval gekoppeld aan uw

menstruatieperiode?

• Ja, uitsluitend
• Nee
• Soms
• Niet van toepassing

26. Komt er hoofdpijn voor in uw familie ?

• Ja 
  • Een/of beide ouders
  • Broer of zus
  • Opa of oma
  • Oom of tante
  • Neef of nicht
• Nee

27. Gebruikt u pijnstillers tegen uw hoofdpijn ?

• Ja
  • < 1 per maand
  • 1 – 3 per maand
  • 1 – 2 per week
  • 3 – 5 per week
  • 1 per dag
  • 1 – 2 per dag
  • 3 of meer per dag
  •  per aanval
• Nee

28. Welke pijnstillers gebruikt u momenteel tegen uw hoofdpijn?

………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………..

29. Welke pijnstillers heeft u in het verleden gebruikt tegen uw hoofdpijn en om welke reden bent u hiermee gestopt ?

Benoem de pijnstiller en de reden van stoppen.

………………………………....../...................................................................................

………………………………....../...................................................................................

………………………………....../...................................................................................

………………………………....../...................................................................................

………………………………....../...................................................................................

30. Welke andere medicijnen gebruikt u momenteel

……………………………………………………..…………..

……………………………………………………..…………..

……………………………………………………..…………..

……………………………………………………..…………..

……………………………………………………..…………..

……………………………………………………..…………..

……………………………………………………..…………..

……………………………………………………..…………..

……………………………………………………..…………..

 

31. Wat is uw verwachting van het bezoek aan ons hoofdpijncentrum:

.....................................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................................

 

Heeft u na het lezen van deze informatie nog vragen? Stel uw vragen tijdens het eerstvolgende bezoek of bel naar: