De Lastmeter Invuldatum: … - … - … (dag-maand-jaar)
| Ruimte voor patiëntensticker |
Nummer lastmeter: ………………………………….…
Diagnose: …………………………………….
Datum bespreking lastmeter ……………………..
Behandelend specialist : ……………………………..
Hoeveel last hebt u van problemen, klachten, zorgen?
| | Vul eerst deze lastmeter in. Omcirkel het nummer op de thermometer hiernaast dat het beste samenvathoeveel last u de afgelopen week (inclusief vandaag) hebt gehad op lichamelijk, emotioneel, sociaal en praktisch gebied |
Probleemlijst
Wilt u voor onderstaande gebieden aangeven of u de afgelopen week (inclusief vandaag) hier moeite mee hebt gehad of problemen bij hebt ervaren.
Wilt u elke vraag beantwoorden?
Ja Nee
Praktische problemen
zorg voor kinderen
wonen / huisvesting
huishouden
vervoer
werk / school / studie
financiën
verzekering
Gezins- / sociale problemen
omgang met partner
omgang met kinderen
omgang met familie / vrienden
Emotionele problemen
greep hebben op emoties
herinneren van dingen
zelfvertrouwen
angsten
neerslachtigheid / somberheid
spanning
eenzaamheid
concentratie
schuldgevoel
controleverlies
Religieuze/spirituele problemen
zin van het leven / levensbeschouwing
vertrouwen in God / geloof
Lichamelijke problemen
uiterlijk
veranderde urine – uitscheiding
verstopping / obstipatie
diarree
eten
opgezwollen gevoel
koorts
mondslijmvlies
misselijkheid
droge, verstopte neus
pijn
seksualiteit
droge, jeukerige huid
slaap
benauwdheid
duizeligheid
praten
smaakvermogen
veranderingen in gewicht
tintelingen in handen / voeten
wassen / aankleden
dagelijkse bezigheden
moeheid
conditie
spierkracht
Andere problemen
……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
Zou u met een deskundige willen praten over uw problemen?
ja misschien nee
Zo ja, met wie?
verpleegkundige
geestelijk verzorger
diëtist
psycholoog
fysiotherapeut
lotgenoten
maatschappelijk werker
iemand anders
Vervolg
geen bijzonderheden
afwachten
verwezen naar eerste lijn ja nee
Zo ja, naar wie?
fysiotherapeut
psycholoog
maatschappelijk werker
diëtiste
anders
aangemeld MDO-L datum : … - … - … (dag-maand-jaar)
patiënt wil geen ondersteuning
Aanvullende opmerkingen patiënt
……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
Aanvullende opmerkingen verpleegkundige
……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
Vragen
Heeft u na het lezen van deze informatie nog vragen? Stel uw vragen tijdens het
eerstvolgende bezoek of bel naar:
Contact
Opmerkingen
Ziet u een typfout, een taalkundige fout, of heeft u moeite met de leesbaarheid? Mail dit dan naar communicatie@viecuri.nl zodat we onze website begrijpelijker en toegankelijker kunnen maken.
Disclaimer
Deze informatie is algemeen en geen behandeladvies. De informatie is ook geen vervanging van de afspraken die tussen patiënt en zorgverlener zijn gemaakt. VieCuri kan niet aansprakelijk worden gesteld voor schade als gevolg van mogelijke onjuistheden;
Deze informatie is met de grootst mogelijke zorgvuldigheid samengesteld. VieCuri streeft ernaar om deze informatie altijd zo actueel en volledig mogelijk aan te bieden. Toch kan het gebeuren dat de informatie niet compleet of verouderd is. Ook kan in uw situatie de aandoening of behandeling anders zijn dan op deze pagina staat. Daarom kunt u aan deze informatie geen rechten ontlenen.
VieCuri kan niet aansprakelijk worden gesteld voor schade als gevolg van mogelijke onjuistheden in teksten, afbeeldingen en video’s. Ook niet als deze informatie niet goed is begrepen.
Deze informatie kan verwijzen naar websites van andere organisaties. VieCuri heeft geen invloed op websites van andere organisaties. Ook is VieCuri niet verantwoordelijk en aansprakelijk voor de beschikbaarheid of de inhoud daarvan.
