Ontlastingsdagboek

Naam:

Geboortedatum:

Begindatum:

Inleiding

U heeft dit ontlastingsdagboek meegekregen omdat u functionele (buik)klachten ervaart. Wanneer u het ontlastingsdagboek invult, kan de arts of verpleegkundige beter inschatten hoe uw ontlastingspatroon is. Hiermee bedoelen we hoe vaak u naar het toilet gaat om te poepen (ontlasting), of u ontlasting krijgt en hoe deze eruit ziet. Dat schrijft u op in het onderstaand schema. Dit doet u gedurende 14 dagen.

Vul eerst de datum in. Vervolgens vult u per dagdeel de tabel in.

‘s Ochtends begint u met het invullen van de gegevens van afgelopen nacht. Gedurende de dag vult u de gegevens van de ochtend en middag in. Vlak voordat u naar bed gaat vult u de gegevens voor de avond in. De tabel bestaat uit de volgende onderdelen:

Frequentie ontlasting: Hier vult u in hoe vaak u dat dagdeel ontlasting heeft gehad op het toilet.
Type ontlasting (Bristol schaal) Hier geeft u aan hoe uw ontlasting eruit zag. Dit kunt u aangeven met behulp van de Bristol schaal met vormen van ontlasting (zie afbeelding). U vult het cijfer in dat het meest overeenkomt met uw ontlasting. Bij meerdere bezoeken aan het toilet op een dagdeel kunt u dit in volgorde aangeven (bijvoorbeeld 3, 5, 4, 3).

Pijn: Geef hier aan of u pijn heeft tijdens de toiletgang, en waar.
Loze aandrang: Hier geeft u aan of u loze aandrang heeft. Dit houdt in dat u wel aandrang heeft en naar het toilet gaat maar er geen ontlasting komt.
Tussentijds verlies van ontlasting: Geef hier aan op welke tijdstippen u tussentijds ontlasting verliest, en hoeveel dit is. De hoeveelheid kunt u aangeven met een cijfer van 1, 2, 3 of 4. Hierbij is 1 een streepje in de onderbroek, 2 is een beetje ontlasting, 3 is veel ontlasting, en 4 is het meeste, waarbij de ontlasting ook vochtig is.
Bijzonderheden: Hier kunt u eventueel bijzonderheden of opmerkingen aangeven, bijvoorbeeld medicijngebruik.
Ten slotte beantwoord u de vragen onder de tabel. Dit doet u één keer per dag, aan het einde van de dag.

Dag 1

Datum:

	Nacht	Ochtend	Middag	Avond
Hoe vaak ontlasting
Type ontlasting (Bristol stoelgangsschaal)
Pijn	Nee Ja	Nee Ja	Nee Ja	Nee Ja
Als u pijn heeft, waar zit de pijn?
Loze aandrang	Nee Ja	Nee Ja	Nee Ja	Nee Ja
Tussen- tijds verlies van ontlasting	Nee Ja	Nee Ja	Nee Ja	Nee Ja
Zo ja, hoe laat en hoeveel?	....:.... u .......	....:.... u .......	....:.... u .......	....:.... u .......
Bijzonder- heden

Hebben uw problemen met de ontlasting u gehinderd in uw dagelijkse activiteiten?

Nee

Ja

Heeft u Ja ingevuld? Licht uw antwoord toe

Hebben uw problemen met de ontlasting u gehinderd in uw (geestelijk) welbevinden?

Nee

Ja

Heeft u Ja ingevuld? Licht uw antwoord toe

Heeft u vandaag laxeermiddelen, klysma’s, of darmspoelingen gebruikt om uw darm te ledigen?

Nee

Ja

Heeft u Ja ingevuld? Licht uw antwoord toe

Hoe lang kon u de aandrang voor ontlasting uitstellen (hoeveel minuten)?

Dag 2

Datum:

	Nacht	Ochtend	Middag	Avond
Hoe vaak ontlasting
Type ontlasting (Bristol stoelgangsschaal)
Pijn	Nee Ja	Nee Ja	Nee Ja	Nee Ja
Als u pijn heeft, waar zit de pijn?
Loze aandrang	Nee Ja	Nee Ja	Nee Ja	Nee Ja
Tussen- tijds verlies van ontlasting	Nee Ja	Nee Ja	Nee Ja	Nee Ja
Zo ja, hoe laat en hoeveel?	....:.... u .......	....:.... u .......	....:.... u .......	....:.... u .......
Bijzonder- heden

Hebben uw problemen met de ontlasting u gehinderd in uw dagelijkse activiteiten?

Nee

Ja

Heeft u Ja ingevuld? Licht uw antwoord toe

Hebben uw problemen met de ontlasting u gehinderd in uw (geestelijk) welbevinden?

Nee

Ja

Heeft u Ja ingevuld? Licht uw antwoord toe

Heeft u vandaag laxeermiddelen, klysma’s, of darmspoelingen gebruikt om uw darm te ledigen?

Nee

Ja

Heeft u Ja ingevuld? Licht uw antwoord toe

Hoe lang kon u de aandrang voor ontlasting uitstellen (hoeveel minuten)?

Dag 3

Datum:

	Nacht	Ochtend	Middag	Avond
Hoe vaak ontlasting
Type ontlasting (Bristol stoelgangsschaal)
Pijn	Nee Ja	Nee Ja	Nee Ja	Nee Ja
Als u pijn heeft, waar zit de pijn?
Loze aandrang	Nee Ja	Nee Ja	Nee Ja	Nee Ja
Tussen- tijds verlies van ontlasting	Nee Ja	Nee Ja	Nee Ja	Nee Ja
Zo ja, hoe laat en hoeveel?	....:.... u .......	....:.... u .......	....:.... u .......	....:.... u .......
Bijzonder- heden

Hebben uw problemen met de ontlasting u gehinderd in uw dagelijkse activiteiten?

Nee

Ja

Heeft u Ja ingevuld? Licht uw antwoord toe

Hebben uw problemen met de ontlasting u gehinderd in uw (geestelijk) welbevinden?

Nee

Ja

Heeft u Ja ingevuld? Licht uw antwoord toe

Heeft u vandaag laxeermiddelen, klysma’s, of darmspoelingen gebruikt om uw darm te ledigen?

Nee

Ja

Heeft u Ja ingevuld? Licht uw antwoord toe

Hoe lang kon u de aandrang voor ontlasting uitstellen (hoeveel minuten)?

Dag 4

Datum:

	Nacht	Ochtend	Middag	Avond
Hoe vaak ontlasting
Type ontlasting (Bristol stoelgangsschaal)
Pijn	Nee Ja	Nee Ja	Nee Ja	Nee Ja
Als u pijn heeft, waar zit de pijn?
Loze aandrang	Nee Ja	Nee Ja	Nee Ja	Nee Ja
Tussen- tijds verlies van ontlasting	Nee Ja	Nee Ja	Nee Ja	Nee Ja
Zo ja, hoe laat en hoeveel?	....:.... u .......	....:.... u .......	....:.... u .......	....:.... u .......
Bijzonder- heden

Hebben uw problemen met de ontlasting u gehinderd in uw dagelijkse activiteiten?

Nee

Ja

Heeft u Ja ingevuld? Licht uw antwoord toe

Hebben uw problemen met de ontlasting u gehinderd in uw (geestelijk) welbevinden?

Nee

Ja

Heeft u Ja ingevuld? Licht uw antwoord toe

Heeft u vandaag laxeermiddelen, klysma’s, of darmspoelingen gebruikt om uw darm te ledigen?

Nee

Ja

Heeft u Ja ingevuld? Licht uw antwoord toe

Hoe lang kon u de aandrang voor ontlasting uitstellen (hoeveel minuten)?

Dag 5

Datum:

	Nacht	Ochtend	Middag	Avond
Hoe vaak ontlasting
Type ontlasting (Bristol stoelgangsschaal)
Pijn	Nee Ja	Nee Ja	Nee Ja	Nee Ja
Als u pijn heeft, waar zit de pijn?
Loze aandrang	Nee Ja	Nee Ja	Nee Ja	Nee Ja
Tussen- tijds verlies van ontlasting	Nee Ja	Nee Ja	Nee Ja	Nee Ja
Zo ja, hoe laat en hoeveel?	....:.... u .......	....:.... u .......	....:.... u .......	....:.... u .......
Bijzonder- heden

Hebben uw problemen met de ontlasting u gehinderd in uw dagelijkse activiteiten?

Nee

Ja

Heeft u Ja ingevuld? Licht uw antwoord toe

Hebben uw problemen met de ontlasting u gehinderd in uw (geestelijk) welbevinden?

Nee

Ja

Heeft u Ja ingevuld? Licht uw antwoord toe

Heeft u vandaag laxeermiddelen, klysma’s, of darmspoelingen gebruikt om uw darm te ledigen?

Nee

Ja

Heeft u Ja ingevuld? Licht uw antwoord toe

Hoe lang kon u de aandrang voor ontlasting uitstellen (hoeveel minuten)?

Dag 6

Datum:

	Nacht	Ochtend	Middag	Avond
Hoe vaak ontlasting
Type ontlasting (Bristol stoelgangsschaal)
Pijn	Nee Ja	Nee Ja	Nee Ja	Nee Ja
Als u pijn heeft, waar zit de pijn?
Loze aandrang	Nee Ja	Nee Ja	Nee Ja	Nee Ja
Tussen- tijds verlies van ontlasting	Nee Ja	Nee Ja	Nee Ja	Nee Ja
Zo ja, hoe laat en hoeveel?	....:.... u .......	....:.... u .......	....:.... u .......	....:.... u .......
Bijzonder- heden

Hebben uw problemen met de ontlasting u gehinderd in uw dagelijkse activiteiten?

Nee

Ja

Heeft u Ja ingevuld? Licht uw antwoord toe

Hebben uw problemen met de ontlasting u gehinderd in uw (geestelijk) welbevinden?

Nee

Ja

Heeft u Ja ingevuld? Licht uw antwoord toe

Heeft u vandaag laxeermiddelen, klysma’s, of darmspoelingen gebruikt om uw darm te ledigen?

Nee

Ja

Heeft u Ja ingevuld? Licht uw antwoord toe

Hoe lang kon u de aandrang voor ontlasting uitstellen (hoeveel minuten)?

Dag 7

Datum:

	Nacht	Ochtend	Middag	Avond
Hoe vaak ontlasting
Type ontlasting (Bristol stoelgangsschaal)
Pijn	Nee Ja	Nee Ja	Nee Ja	Nee Ja
Als u pijn heeft, waar zit de pijn?
Loze aandrang	Nee Ja	Nee Ja	Nee Ja	Nee Ja
Tussen- tijds verlies van ontlasting	Nee Ja	Nee Ja	Nee Ja	Nee Ja
Zo ja, hoe laat en hoeveel?	....:.... u .......	....:.... u .......	....:.... u .......	....:.... u .......
Bijzonder- heden

Hebben uw problemen met de ontlasting u gehinderd in uw dagelijkse activiteiten?

Nee

Ja

Heeft u Ja ingevuld? Licht uw antwoord toe

Hebben uw problemen met de ontlasting u gehinderd in uw (geestelijk) welbevinden?

Nee

Ja

Heeft u Ja ingevuld? Licht uw antwoord toe

Heeft u vandaag laxeermiddelen, klysma’s, of darmspoelingen gebruikt om uw darm te ledigen?

Nee

Ja

Heeft u Ja ingevuld? Licht uw antwoord toe

Hoe lang kon u de aandrang voor ontlasting uitstellen (hoeveel minuten)?

Dag 8

Datum:

	Nacht	Ochtend	Middag	Avond
Hoe vaak ontlasting
Type ontlasting (Bristol stoelgangsschaal)
Pijn	Nee Ja	Nee Ja	Nee Ja	Nee Ja
Als u pijn heeft, waar zit de pijn?
Loze aandrang	Nee Ja	Nee Ja	Nee Ja	Nee Ja
Tussen- tijds verlies van ontlasting	Nee Ja	Nee Ja	Nee Ja	Nee Ja
Zo ja, hoe laat en hoeveel?	....:.... u .......	....:.... u .......	....:.... u .......	....:.... u .......
Bijzonder- heden

Hebben uw problemen met de ontlasting u gehinderd in uw dagelijkse activiteiten?

Nee

Ja

Heeft u Ja ingevuld? Licht uw antwoord toe

Hebben uw problemen met de ontlasting u gehinderd in uw (geestelijk) welbevinden?

Nee

Ja

Heeft u Ja ingevuld? Licht uw antwoord toe

Heeft u vandaag laxeermiddelen, klysma’s, of darmspoelingen gebruikt om uw darm te ledigen?

Nee

Ja

Heeft u Ja ingevuld? Licht uw antwoord toe

Hoe lang kon u de aandrang voor ontlasting uitstellen (hoeveel minuten)?

Dag 9

Datum:

	Nacht	Ochtend	Middag	Avond
Hoe vaak ontlasting
Type ontlasting (Bristol stoelgangsschaal)
Pijn	Nee Ja	Nee Ja	Nee Ja	Nee Ja
Als u pijn heeft, waar zit de pijn?
Loze aandrang	Nee Ja	Nee Ja	Nee Ja	Nee Ja
Tussen- tijds verlies van ontlasting	Nee Ja	Nee Ja	Nee Ja	Nee Ja
Zo ja, hoe laat en hoeveel?	....:.... u .......	....:.... u .......	....:.... u .......	....:.... u .......
Bijzonder- heden

Hebben uw problemen met de ontlasting u gehinderd in uw dagelijkse activiteiten?

Nee

Ja

Heeft u Ja ingevuld? Licht uw antwoord toe

Hebben uw problemen met de ontlasting u gehinderd in uw (geestelijk) welbevinden?

Nee

Ja

Heeft u Ja ingevuld? Licht uw antwoord toe

Heeft u vandaag laxeermiddelen, klysma’s, of darmspoelingen gebruikt om uw darm te ledigen?

Nee

Ja

Heeft u Ja ingevuld? Licht uw antwoord toe

Hoe lang kon u de aandrang voor ontlasting uitstellen (hoeveel minuten)?

Dag 10

Datum:

	Nacht	Ochtend	Middag	Avond
Hoe vaak ontlasting
Type ontlasting (Bristol stoelgangsschaal)
Pijn	Nee Ja	Nee Ja	Nee Ja	Nee Ja
Als u pijn heeft, waar zit de pijn?
Loze aandrang	Nee Ja	Nee Ja	Nee Ja	Nee Ja
Tussen- tijds verlies van ontlasting	Nee Ja	Nee Ja	Nee Ja	Nee Ja
Zo ja, hoe laat en hoeveel?	....:.... u .......	....:.... u .......	....:.... u .......	....:.... u .......
Bijzonder- heden

Hebben uw problemen met de ontlasting u gehinderd in uw dagelijkse activiteiten?

Nee

Ja

Heeft u Ja ingevuld? Licht uw antwoord toe

Hebben uw problemen met de ontlasting u gehinderd in uw (geestelijk) welbevinden?

Nee

Ja

Heeft u Ja ingevuld? Licht uw antwoord toe

Heeft u vandaag laxeermiddelen, klysma’s, of darmspoelingen gebruikt om uw darm te ledigen?

Nee

Ja

Heeft u Ja ingevuld? Licht uw antwoord toe

Hoe lang kon u de aandrang voor ontlasting uitstellen (hoeveel minuten)?

Dag 11

Datum:

	Nacht	Ochtend	Middag	Avond
Hoe vaak ontlasting
Type ontlasting (Bristol stoelgangsschaal)
Pijn	Nee Ja	Nee Ja	Nee Ja	Nee Ja
Als u pijn heeft, waar zit de pijn?
Loze aandrang	Nee Ja	Nee Ja	Nee Ja	Nee Ja
Tussen- tijds verlies van ontlasting	Nee Ja	Nee Ja	Nee Ja	Nee Ja
Zo ja, hoe laat en hoeveel?	....:.... u .......	....:.... u .......	....:.... u .......	....:.... u .......
Bijzonder- heden

Hebben uw problemen met de ontlasting u gehinderd in uw dagelijkse activiteiten?

Nee

Ja

Heeft u Ja ingevuld? Licht uw antwoord toe

Hebben uw problemen met de ontlasting u gehinderd in uw (geestelijk) welbevinden?

Nee

Ja

Heeft u Ja ingevuld? Licht uw antwoord toe

Heeft u vandaag laxeermiddelen, klysma’s, of darmspoelingen gebruikt om uw darm te ledigen?

Nee

Ja

Heeft u Ja ingevuld? Licht uw antwoord toe

Hoe lang kon u de aandrang voor ontlasting uitstellen (hoeveel minuten)?

Dag 12

Datum:

	Nacht	Ochtend	Middag	Avond
Hoe vaak ontlasting
Type ontlasting (Bristol stoelgangsschaal)
Pijn	Nee Ja	Nee Ja	Nee Ja	Nee Ja
Als u pijn heeft, waar zit de pijn?
Loze aandrang	Nee Ja	Nee Ja	Nee Ja	Nee Ja
Tussen- tijds verlies van ontlasting	Nee Ja	Nee Ja	Nee Ja	Nee Ja
Zo ja, hoe laat en hoeveel?	....:.... u .......	....:.... u .......	....:.... u .......	....:.... u .......
Bijzonder- heden

Hebben uw problemen met de ontlasting u gehinderd in uw dagelijkse activiteiten?

Nee

Ja

Heeft u Ja ingevuld? Licht uw antwoord toe

Hebben uw problemen met de ontlasting u gehinderd in uw (geestelijk) welbevinden?

Nee

Ja

Heeft u Ja ingevuld? Licht uw antwoord toe

Heeft u vandaag laxeermiddelen, klysma’s, of darmspoelingen gebruikt om uw darm te ledigen?

Nee

Ja

Heeft u Ja ingevuld? Licht uw antwoord toe

Hoe lang kon u de aandrang voor ontlasting uitstellen (hoeveel minuten)?

Dag 13

Datum:

	Nacht	Ochtend	Middag	Avond
Hoe vaak ontlasting
Type ontlasting (Bristol stoelgangsschaal)
Pijn	Nee Ja	Nee Ja	Nee Ja	Nee Ja
Als u pijn heeft, waar zit de pijn?
Loze aandrang	Nee Ja	Nee Ja	Nee Ja	Nee Ja
Tussen- tijds verlies van ontlasting	Nee Ja	Nee Ja	Nee Ja	Nee Ja
Zo ja, hoe laat en hoeveel?	....:.... u .......	....:.... u .......	....:.... u .......	....:.... u .......
Bijzonder- heden

Hebben uw problemen met de ontlasting u gehinderd in uw dagelijkse activiteiten?

Nee

Ja

Heeft u Ja ingevuld? Licht uw antwoord toe

Hebben uw problemen met de ontlasting u gehinderd in uw (geestelijk) welbevinden?

Nee

Ja

Heeft u Ja ingevuld? Licht uw antwoord toe

Heeft u vandaag laxeermiddelen, klysma’s, of darmspoelingen gebruikt om uw darm te ledigen?

Nee

Ja

Heeft u Ja ingevuld? Licht uw antwoord toe

Hoe lang kon u de aandrang voor ontlasting uitstellen (hoeveel minuten)?

Dag 14

Datum:

	Nacht	Ochtend	Middag	Avond
Hoe vaak ontlasting
Type ontlasting (Bristol stoelgangsschaal)
Pijn	Nee Ja	Nee Ja	Nee Ja	Nee Ja
Als u pijn heeft, waar zit de pijn?
Loze aandrang	Nee Ja	Nee Ja	Nee Ja	Nee Ja
Tussen- tijds verlies van ontlasting	Nee Ja	Nee Ja	Nee Ja	Nee Ja
Zo ja, hoe laat en hoeveel?	....:.... u .......	....:.... u .......	....:.... u .......	....:.... u .......
Bijzonder- heden

Hebben uw problemen met de ontlasting u gehinderd in uw dagelijkse activiteiten?

Nee

Ja

Heeft u Ja ingevuld? Licht uw antwoord toe

Hebben uw problemen met de ontlasting u gehinderd in uw (geestelijk) welbevinden?

Nee

Ja

Heeft u Ja ingevuld? Licht uw antwoord toe

Heeft u vandaag laxeermiddelen, klysma’s, of darmspoelingen gebruikt om uw darm te ledigen?

Nee

Ja

Heeft u Ja ingevuld? Licht uw antwoord toe

Hoe lang kon u de aandrang voor ontlasting uitstellen (hoeveel minuten)?

Vragen

Heeft u na het lezen van deze informatie nog vragen, dan kunt u ze stellen tijdens het eerstvolgende bezoek of contact opnemen met:

Bij functionele (buik)klachten

Inleiding

Dag 1

Dag 2

Dag 3

Dag 4

Dag 5

Dag 6

Dag 7

Dag 8

Dag 9

Dag 10

Dag 11

Dag 12

Dag 13

Dag 14

Vragen

Linkjes

Contact

Opmerkingen

Disclaimer